ISTANZA DI EQUIPOLLENZA (1)

Al Dirigente
Ambito III territoriale di Campobasso 
Via Garibaldi 25, 86100 Campobasso

Il/la sottoscritto/a ………………………………………..…… nato /a ………………………………
il …………………………………residente in ………………………………………………………..
Prov…..…. via……….…………………. n.…………

SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ DICHIARANDO DI ESSERE:
□ CITTADINO DI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA E DELLA CONFEDERAZIONE ELVETICA
□ CITTADINO EUROPEO PER MATRIMONIO O PER NATURALIZZAZIONE
□ CITTADINO ITALIANO PRESSO UNO STATO DIVERSO DALL’ITALIA
□ PROFUGO
C H I E D E

ai sensi dell’art. 379 del D. Lgs. 16 aprile 1994 n. 297, così come modificato dall’art. 13 della Legge 25 gennaio 2006, n. 29, L’EQUIPOLLENZA al:
□Diploma di licenza conclusiva del PRIMO CICLO DI ISTRUZIONE;
□Diploma di istituto di secondo grado (MATURITÀ) tipologia 	(2)
-	titolo di studio in possesso	(3)
nell’A.S. _______/______ Città e Nazione…………………………………………………….
Denominazione Scuola	(4) PRIVATA/PUBBLICA
□per IL SOLO DIPLOMA DI MATURITÀ allega i programmi analitici degli ultimi 2 anni di studio;
la votazione equiparata       in Italia è: - LICENZA MEDIA: …..../DIECI   -MATURITA’………/100   

-	che in ordine al precitato titolo di studio straniero, non è stata già conseguita equipollenza con altro titolo di studio italiano, né è stata o sarà presentata domanda di equipollenza ad altro A.T.P..
Il/la sottoscritto/a dichiara di voler ricevere le comunicazioni relative alla presente istanza ai seguenti recapiti:
e-mail ………………..…………@.........…………………… tel…..………..…………………

Firma	(5)

Luogo,___________________ Data____________

(1)	per i soli titoli di istruzione secondaria superiore da produrre in bollo ( euro 16,00) - per la licenza di scuola media, in carta libera
(2)	indicare il Diploma di superamento dell’esame di Stato conclusivo di Scuola Secondaria Superiore di II grado
(3)	indicare il titolo di studio straniero posseduto
(4)	aggiungere “come candidato privatista” qualora il titolo sia stato conseguito in quella condizione
(5)	firma del richiedente o del genitore esercente la patria potestà nel caso di minorenne